2021年7月22日10時26分許，茂名高新工業園西南片區廣東中準新材料科技有限公司（以下簡稱“中準公司”）甲類A車間R1202反應釜發生爆炸火災事故，未造成人員傷亡，但導致事發反應釜解體，爆車間及車間內反應設備、管道和建筑物框架嚴重損毀，直接經濟損失1174074.58元。

事故原因和性質

（一）直接原因

中準公司首次試生產二叔丁基過氧化氫(DTBP)時，冒險采用未經審查同意的工藝流程，擅自改變投料順序，降低反應溫度，嚴重超量使用催化劑（硫酸）進行試生產，造成反應失控，物料從反應釜人孔高速噴出，形成的霧狀易燃氣體在空氣中達到爆炸極限，遇到霧狀物料相互高速磨擦撞擊產生靜電放電的電火花，引起燃燒爆炸，隨即反應釜爆炸解體、生產車間發生多次燃爆，造成車間建筑物及車間內設備、管道、設施嚴重損毀。

原因分析

1. 中準公司擅自改變投料順序，從而改變了工藝。經調查，中準公司在《廣東中準新材料科技有限公司年產3000噸引發劑及8000噸助劑項目安全設施設計專篇》(以下簡稱《設計專篇》)（2020年11月12日）、《廣東中準新材料科技有限公司年產3000噸引發劑及8000噸助劑項目安全設施竣工驗收安全評價報告（送審稿）》(2021.7.9)(以下簡稱《安評報告》)和《廣東中準新材料科技有限公司引發劑操作規程》（2021.5.30）(以下簡稱《操作規程》)等文件中，均明確生產二叔丁基過氧化氫（DTBP）時投料順序為:先在反應釜中加入叔丁醇,然后加入硫酸，最后加入過氧化氫生成二叔丁基過氧化氫（DTBP）。但事故發生當天，中準公司DTBP實際生產投料順序(與生產TBHP的投料順序相同)為:先在反應釜中加入過氧化氫，然后加入硫酸，最后加入叔丁醇。

對于上述投料順序的改變，未按照《危險化學品建設項目安全監督管理辦法》（原國家安全監管總局令 第45號）第十四條“已經通過安全條件審查的建設項目有下列情形之一的，建設單位應當重新進行安全評價，并申請審查:(三)主要技術、工藝路線、產品方案或者裝置規模發生重大變化的”有關規定，報經安全生產監督管理部門（應急管理部門）審查批準。

2. 中準公司投放的催化劑（硫酸）嚴重超量。經調查，中準公司于2021年3月中旬開始試生產叔丁基過氧化氫（TBHP）至7月21日，均采用硫酸做催化劑的生產工藝，配方中催化劑硫酸與過氧化氫摩爾比為0.169。事故發生當天，中準公司在生產二叔丁基過氧化氫（DTBP）時，按照生產叔丁基過氧化氫（TBHP）的投料順序，硫酸做催化劑，配方中硫酸與過氧化氫摩爾比為0.785，嚴重超量，催化劑催化作用劇增，造成反應失控。

3.中準公司對反應溫度的設置不符合規定。經調查，按照中準公司《設計專篇》、《安評報告》、《操作規程》等文件的規定: 叔丁醇的投料溫度為 15～35℃，生產二叔丁基過氧化氫（DTBP）的反應溫度為40～60℃。事故發生當天，中準公司生產二叔丁基過氧化氫（DTBP）中，溫度控制在40℃以下加入叔丁醇，加完叔丁醇后控溫在36～40℃反應6小時。把反應溫度設置為36～40℃(應為40～60℃)，叔丁醇的投料溫度40℃以下，低于反應溫度，導致加入的叔丁醇不能及時反應，在反應釜累積，在嚴重超量的硫酸強大的催化作用下，加劇反應釜內的物料反應，引發爆炸。

（二）間接原因

1.中準公司生產二叔丁基過氧化氫（DTBP）前，未按規定進行反應風險評估。2021年5月南京泰華安全科技有限公司出具的叔丁基過氧化氫（TBHP）生產反應熱安全風險評估報告，不包含二叔丁基過氧化氫（DTBP）生產反應熱安全風險評估；且違背對茂名市應急管理局出具的書面承諾“不生產未進行反應風險評估的產品”，擅自以生產叔丁基過氧化氫（TBHP）的設備、工藝生產二叔丁基過氧化氫（DTBP）。

2.中準公司生產DTBP的工藝變更后，未按國家有關規定重新進行安全評價。2021年7月22日，中準公司生產二叔丁基過氧化氫（DTBP）的實際工藝為：先在反應釜內加入雙氧水，然后于9時15分許加入硫酸，再于9時56分許加入叔丁醇，與已經茂名市應急管理局審查通過的《廣東中準新材料科技有限公司年產3000噸引發劑及8000噸助劑項目安全設計專篇》加料工藝順序不一致，造成工藝路線發生重大變化，但該公司未按《危險化學品建設項目安全監督管理辦法》有關關規定重新進行安全評價。

3.中準公司法定代表人、主要負責人、安全管理人員不履行安全生產管理職責。

（1）中準公司法定代表人林某成作為公司的安全生產第一責任人，不履行安全生產管理職責，組織召開會議研究通過與經依法批準的二叔丁基過氧化氫（DTBP）工藝流程不一致的，且未開展二叔丁基過氧化氫（DTBP）生產反應熱安全風險評估的生產方案；未制止擅自改變工藝嚴重違法違規行為的發生，進而引發事故。

（2）中準公司總經理朱某，不履行安全生產管理職責，與經依法批準的二叔丁基過氧化氫（DTBP）工藝流程不一致的，且未經開展二叔丁基過氧化氫（DTBP）生產反應熱安全風險評估生產方案的研究、審批；未按規定組織從業人員對二叔丁基過氧化氫（DTBP）的操作規程、生產方案、工藝流程等安全教育培訓；未制止擅自改變工藝嚴重違法違規行為的發生，進而引發事故。

（3）中準公司廠長兼總工程師林某官制定與經依法批準的二叔丁基過氧化氫（DTBP）工藝流程不一致的，且未開展二叔丁基過氧化氫（DTBP）生產反應熱安全風險評估的生產方案提交會議研究討論并提交審批；生產二叔丁基過氧化氫（DTBP）過程中，在未按照國家有關規定取得過氧化工藝特種作業操作證的情況下違規頂崗操作。

（4）中準公司安環部部長、注冊安全工程師鄭某，參加與經依法批準的二叔丁基過氧化氫（DTBP）工藝流程不一致的，且未經開展二叔丁基過氧化氫（DTBP）生產反應熱安全風險評估生產方案的研究、審批；未制止擅自改變工藝嚴重違法違規行為的發生。

4.中準公司未開展試生產DTBP崗位安全教育和操作技能培訓。中準公司首次試生產新產品二叔丁基過氧化氫(DTBP)前未按規定對從業人員進行安全生產教育和培訓，未組織從業人員認真學習生產新產品二叔丁基過氧化氫(DTBP)的操作規程、試生產方案、工藝流程，未保證從業人員具備必要的安全生產知識以及熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，對生產DTBP過程中存在的危險因素認知不清，進而機械地按照公司領導層制定并審批的生產單和投料順序操作。

（三）事故性質

經事故調查組分析認定：該起事故為一起一般生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）事故責任單位處理建議

中準公司不落實安全生產主體責任，冒險采用未經審查同意的工藝流程，擅自改變投料順序，降低反應溫度，嚴重超量使用催化劑（硫酸）進行試生產，造成反應失控；未按照規定開展二叔丁基過氧化氫（DTBP）生產反應熱安全風險評估；生產工藝變更未按國家有關規定重新進行安全評價和報經應急部門審查同意；安全教育、操作技能培訓不到位，對本次事故發生負有責任，建議由茂名市應急管理局依據《安全生產法》第一百零九條第（一）項規定對該公司實施行政處罰，并依法依規撤銷該公司的試生產備案批復。

（二）事故責任人員處理建議

1.林某官，中準公司廠長兼總工程師，不履行安全生產管理職責。制定的生產方案與經依法批準的二叔丁基過氧化氫（DTBP）工藝流程不一致，且未經反應熱安全風險評估，但仍然提交會議研究討論并提交審批；生產二叔丁基過氧化氫（DTBP）過程中，在未按照國家有關規定取得過氧化工藝特種作業操作證的情況下違規頂崗操作；在具體進行操作時，在DCS系統手動往R1202反應釜夾套加冷卻水(目的是要降低反應釜內物料溫度），將叔丁醇調節閥開度由44%增加到54%加快了叔丁醇投料速度，造成反應失控，導致事故發生，涉嫌刑事犯罪，建議司法機關依法立案偵查。

2.林某成，中準公司法定代表人林有成作為公司的安全生產第一責任人，不履行安全生產管理職責，組織召開會議研究通過的生產方案與經依法批準的二叔丁基過氧化氫（DTBP）工藝流程不一致；同意生產未經反應熱安全風險評估的二叔丁基過氧化氫（DTBP）生產方案；未制止擅自改變工藝嚴重違法違規行為的發生，導致事故發生，涉嫌刑事犯罪，建議司法機關依法立案偵查。

3.朱某，中準公司總經理，不履行安全生產管理職責，未按規定組織從業人員對二叔丁基過氧化氫（DTBP）的操作規程、生產方案、工藝流程等安全教育培訓；審核同意的生產方案與經依法批準的二叔丁基過氧化氫（DTBP）工藝流程不一致，且未經反應熱安全風險評估；未制止擅自改變工藝嚴重違法違規行為的發生，導致事故發生，涉嫌刑事犯罪，建議司法機關依法立案偵查。

4.鄭某，中準公司安環部部長兼注冊安全工程師，審批同意的生產方案與經依法批準的二叔丁基過氧化氫（DTBP）工藝流程不一致，且未經反應熱安全風險評估；未制止擅自改變工藝嚴重違法違規行為的發生，導致事故發生，涉嫌刑事犯罪，建議司法機關依法立案偵查。

（四）事故整改防范措施建議

　?。ㄒ唬┥羁涛∈鹿式逃枺瑖栏衤鋵嵠髽I安全生產主體責任。各級應急管理部門應加強督促轄區內危險化學品試生產企業落實企業主體責任，嚴禁在生產危險化學品前未按規定進行反應風險評估，嚴禁為了謀取更大利益而隨意更改生產工藝和操作規程，嚴禁違章指揮，忽視員工的生命安全。按國家法律法規要求制定安全生產責任制，按照“一崗一責”的原則，明確主要負責人、法定代表人等企業人員的職責，充分建立起一級對一級負責的層級負責制和本崗對本崗負責的崗位責任制，通過安全目標責任的落實和考核以及責任追究，加強各層各級崗位人員責任心。加強對全體員工安全生產的教育和培訓，包括安全生產法律法規、生產工藝原理、操作規程、應急處置措施等，嚴格落實到位，確保考核合格后方可持證上崗。

　?。ǘ娀ｋU化學品試生產階段的監管工作。全市各級應急管理部門要牢記并吸取事故教訓，引以為戒，舉一反三，改進監管工作方法、措施，加大對試生產企業負責人及安全生產管理機構依法履職情況檢查指導力度，規范檢查內容，明確檢查標準，提高執法檢查的專業性、精準性和有效性，落實發現、糾正、整改、復查和跟蹤等執法閉環管理措施；依法采取嚴厲執法手段，對試生產企業違法違規行為責令整改依法嚴肅處理；對存在失信行為和嚴重違法違規的試生產企業及其主要負責人依法納入安全生產領域聯合懲戒“黑名單”，進一步加強對我市危險化學品試生產企業的監督管理工作。

　?。ㄈ┘訌娚a安全事故警示教育。全市各地應積極采取多種形式，充分發揮報紙、電視、網絡等媒體的作用，以此次事故和其他典型安全事故為案例，加強對有關安全生產法律、法規和安全生產知識的宣傳，加強對有關人員安全生產業務培訓，集中組織開展事故警示教育，增強全社會的安全生產意識。

　　由此可見，在搪瓷反應釜的生產或者使用中，操作不當常常會遇到搪瓷反應釜爆炸的現象，對于設備以及人員危害較大。導致搪瓷反應釜發生爆炸的常見原因一般有幾下幾種。

　　１、對鍋內是放熱反應的容器，搪瓷反應釜的夾套內介質是循環冷卻水。如果由于某種原因致使冷卻水循環系統受阻，導致鍋內反應放出的熱量不能及時被吸收，鍋內溫度上升致使鍋內反應速度加快而放出更多的熱量，鍋內反應速度更快，短時間內搪玻璃搪瓷反應釜的鍋內壓力就能上升幾倍甚至幾十倍。這種情況下，即使內鍋留有泄壓出口或安全泄壓附件，實際上由于它們的泄壓面積遠遠達不到要求，也不能保證及時安全泄壓，最終可能導致容器的爆炸。

　?。病⒂行┗ぎa品在生產過程中，是依靠控制投料的比例、速度以及時機來保證化學反應在受控狀態。如果控制投料閥門損壞、操作人員操作失誤、攪拌器突然停止運行等致使上述條件受到破壞，就有可能促使鍋內反應速度或局部反應速度加快或者壓力急驟增大。

　?。?、有些化工產品要求在真空條件下進行生產，反應過程必須抑制與空氣中的氧氣或其它氣體接觸。如果由于密封損壞或者其它原因使空氣進入鍋內，致使正常反應條件受到破壞而引發事故。

　　一般發生事故都是由于操作不當，搪瓷反應釜經常使用在化工行業中，化學反應的條件又比較嚴格，一旦不滿足條件就會發生一些事故。因此操作者必須掌握操作技術。